Почему болят уши? Эффективная диагностика оталгии

Интернет страницы заполнены запросами, вроде таких, как: "Что делать при болях в ушах?" или "Как быстро снять боль в ухе?" и им подобными. Особенно заметен рост интереса к этой теме в летний период времени, когда по всему Сочи, Адлеру, Абхазии и другим районам дети и взрослые проводят много времени в воде или под приятной прохладой кондиционеров. В этот период практически каждый детский или взрослый лор-врач отмечает большое количество плановых и неотложных обращений с болями в ушах различного происхождения. Но и вне курортного сезона лор-специалисты наблюдают пациентов с болями в ушах, причем нередко не имеющих у себя признаков воспаления в ухе. Данную ситуацию может осложнять и тот факт, что многие из этих пациентов получают либо ненужное, либо бесполезное, либо, напротив, ухудшающее жалобы лечение. Чтобы понять, почему так происходит, требуется принять во внимание то факт, что только часть заболеваний, сопровождающихся болями в ушах, будет иметь прямую воспалительную природу и будет связана с наличием у пациентов отита в наружном слуховом проходе (т.н. "наружный диффузный отит"), воспалением перепонки (мирингит), или в среднем ухе (собственно "средний отит"). Данные причины болей в ухе относятся к группе первичных оталгий (буквально "ушная боль"), с которыми лучше всего знакомы лор-врачи, мамы маленьких детей, педиатры, ну и сами пациенты, если они уже ранее страдали этим заболеванием. Для данных причин болей будет характерно понятное и очевидное начало, связанное либо с простудными заболеваниями верхних дыхательных путей (ринит, назофарингит, аденоидит, синусит и т.д.), продолжительным или частым купанием в воде, местным переохлаждением под кондиционерами, сквозняками, а также с возможными механическими травмами уха или баротравмами. Кроме того, достаточно характерными будут и жалобы в виде признаков местного воспаления в наружном слуховом проходе, на барабанном перепонке, за ней, а также наличие выделений гнойного или негнойного характера из больного уха. Снижается слух, появляется ощущение заложенности в ухе, может быть также отек мягких тканей перед или за ухом. В такой ситуации диагноз можно поставить достаточно просто, лор-врачу требуется уточнить характер воспаления и его локализацию в ухе. Тут может потребоваться осмотр уха видеотоскопом, пневмоотоскопом, или проведение инструментального обследования (тимпанометрия, аудиометрия). Этого достаточно, чтобы у большинства пациентов сделать правильный вывод и назначить верное лечение. Конечно, в редких случаях для диагностики отита и причин сопровождающих его болей выполняется и более технически сложное обследование, такое как рентгенография височной кости или компьютерная томография, реже МРТ, но при наличии соответствующего оснащения это тоже не представляет собой каких-либо сложностей.
А теперь представим ситуацию, когда мы встречаем пациента, у которого есть боли в ухе, но лор-врач при осмотре не видит никаких признаков воспаления в ухе. Более того, никакие исследования слуха, наружного или среднего уха и даже компьютерная томография не позволяют нам ответить на вопрос: "Почему болит ухо?". В подобной ситуации мы имеем дело с т.н. "вторичной оталгией", при которой боли в ухе или околоушной области является по своей сути отражением процессов, протекающих за его пределами, а боль связана с особенностями сложной иннервации наружного и среднего уха. Приведем здесь несколько примеров:

  1. Наружный слуховой проход и наружная поверхность барабанной перепонки иннервируется преимущественно веточками тройничного нерва, блуждающего и частично лицевого нерва. Поэтому различные заболевания зубочелюстного аппарата, височно-нижнечелюстного сустава, глотки или пищевода, гортани могут фактически стать причиной болей, локализующейся в абсолютно здоровом ухе. Здесь ведущее диагностическое значение будет играть осмотр отоневролога, стоматолога, гастроэнтеролога, эндоскопический осмотр пищевода, гортани, КТ и УЗИ шеи и т.д. 

  2. Внутренняя поверхность барабанной перепонки и большая часть полости среднего уха иннервируется языкоглоточным нервом, который одновременно иннервирует слуховую трубу, мягкое небо и боковые стенки глотки. Поэтому воспалительные заболевания в виде фарингита, ангины, или паратонзиллярного абсцесса могут быть причинами боли при глотании с четким ощущением ее распространения в ухо. То же самое бывает при травме глотки инородным телом, наличии новообразований ротоглотки. Ситуацию может осложнять возможное сопутствующее воспаление в области слуховой трубы, которое приведет уже к прямому воспалительному процессу в ней или дальше в среднем ухе. В этом случае боли в ухе будут иметь смешанный первичный и вторичный характер. В подобных случаях огромную диагностическую роль играет самый подробный осмотр, выполняемый как лор-врачом, отоневрологом, так и возможно врачом-онкологом, и используемые ими диагностические процедуры (эндоскопия, биопсия подозрительных новообразований, рентгенография, компьютерная томография и т.д.)

  3. Частично болевая чувствительность в ухе обеспечивается за счет нервных окончаний из шейного нервного сплетения, формируемого корешками спинномозговых нервов на уровне 2 и 3 шейного позвонков. В подобной ситуации боли в ухе могут быть связаны с травматическими, дегенеративными, профессиональными и другими заболеваниями тел шейных позвонков и межпозвоночных дисков. Ведущую диагностическую роль здесь необходимо отвести опытному врачу-неврологу, ортопеду или вертебрологу. МРТ позвоночника, функциональные рентгеновские снимки шейных позвонков со сгибанием и разгибанием шеи и другие специализированные обследования помогут ответить и в этом случае, почему болят уши.

  4. К значительно более редким, но возможным причинам болей в области уха следует отнести заболевания в грудной клетке по ходу расположенного здесь блуждающего нерва. Диагностические возможности рентгенологов, кардиологов, кардиохирургов, пульмонологов или торакальных хирургов помогут не только выявить основное заболевание, но и установить причины вторичной оталгии и исключить врачебную ошибку, а именно избежать ненужного лечения при отсутствии воспаления в среднем или наружном ухе.

Как уже неоднократно упоминалось, только содружественная работа лор-врача, отоневролога, невролога, стоматолога, онколога и других специалистов позволяет провести всеобъемлющую оценку состояния здоровья пациента, избежать диагностических ошибок и упущений, и повысить качество и своевременность лечения лор-заболеваний и сопутствующих им состояний.