Постоянное постуральное перцептивное головокружение

В практике врача отоневролога нередко встречаются пациенты, которые жалуются на продолжительные головокружения, сопровождающиеся большим количеством сопутствующих неприятных ощущений, включая: боязнь падения при ходьбе, боязнь больших открытых пространств и крупных закрытых помещений, панические атаки, ком в горле и т.д. Эмоциональная составляющая подобных жалоб нередко носит очень яркий красочный характер и доминирует во всей истории заболевания пациента. Как правило, в этих случаях пациент уже неоднократно обращался за медицинской помощью, чаще всего к неврологам, терапевтам, реже к сурдологам или лор-врачам с жалобами на тягостное ощущение неустойчивости походки, повышенную физическую и эмоциональную утомляемость, ухудшение общего качества жизни. Жалобы на головокружение усиливаются особенно в вертикальном положении и особенно при ходьбе, лежа и сидя они не беспокоят вообще, или же слабо выражены. Изучение истории показывает, что все неврологические, терапевтические и инструментальные обследования (МРТ, УЗИ сосудов шеи, рентген шейного отдела позвоночника и другие) не позволяют сделать какое-либо однозначное заключение о причинах головокружения. В ход идут различные дополнительные лабораторные обследования, походы по массажистам, мануальным терапевтам, остеопатам и врачам нетрадиционной медицины. Эти визиты ни к чему не приводят, и пациент возвращается на прежний замкнутый круг “осмотр-обследование-лечение”. В подобных историях врач-отоневролог нередко бывает либо последней инстанцией, либо вообще случайным лицом, к которому обращаются больше в отчаянии. Между тем, правильно выстроенная тактика оказания медицинской помощи позволила бы уже на первых этапах прийти к пониманию причин жалоб и избежать бесполезных, неэффективных и, нередко, даже вредных советов и рекомендаций по лечению и реабилитации приведенных выше случаев головокружения.

Следует начать прежде всего с того, что подавляющее число головокружений, с которыми сталкиваются пациенты в жизни, носят т.н. “периферический” характер и связаны с заболеваниями внутреннего уха и вестибулярного нерва. Более 2/3 пациентов, у которых есть ощущения вращений, падения, нарушения походки и координации, нуждаются в первичном осмотре лор-врача и сурдолога и обязательно отоневролога. Среди всех ведущих причин головокружений следует выделить ДППГ (доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение), вестибулярный нейронит, заболевания, сопровождающиеся гидропсом лабиринта внутреннего уха (болезнь Меньера), лабиринтит. Значительно реже встречаются заболевания центральной нервной системы, в основном сосудистого генеза (нарушения кровообращения ствола мозга, включая мозжечок), при которых бывают угрожающие жизни тяжелые нарушения не только функции вестибулярного аппарата, но и многих жизненно важных структур головного мозга. В таких случаях самую эффективную помощь пациент может получить, обратившись к квалифицированному неврологу. Нередко встречаются головокружения, обусловленные мигренями, при которых головокружения усиливаются от громкого звука, яркого света, сильного запаха, стресса, бессонницы и т.д. Все вышеупомянутые виды головокружения имеют объективные причины и диагностические признаки, что позволяет их точно определить и начать правильное лечение и реабилитацию. Если же процесс диагностики у отоневролога или невролога не был осуществлен в полной мере, или вообще не проводился как следует, а лечение головокружения проводилось самостоятельно, либо у неспециалистов (терапевты, кардиологи, ортопеды и т.д.), в этих случаях нередко происходит нарушение компенсаторных механизмов центральной нервной системы. Происходит ухудшение баланса между ключевыми источниками информации, требуемыми для определения положения тела в пространстве, координации движений и устойчивой походки. Возникает “перекос” в сторону ориентации больше на зрение и мышечно-суставное чувство, нежели на вестибулярную информацию из внутреннего уха. Это резко ухудшает уверенность при ходьбе, походка становится словно на скользкой поверхности, любые мобильные визуальные стимулы (движение транспорта, людей навстречу) или различные узоры на полу затрудняют визуальные ориентиры в пространстве. Указанный процесс ведет к ухудшению ориентации в пространстве, особенно при ходьбе. На этом фоне появляются различные тревожные состояния, развиваются фобии (агарофобия), повышенная физическая и психоэмоциональная утомляемость из-за постоянной необходимости концентрировать все свое внимание на движение и устойчивость в вертикальном положении.

Все подобные механизмы и симптомы относятся к т.н. “субъективным” или “функциональным” головокружениям, которые ранее принято было относить или к фобическим постуральным или визуальным головокружениям, что по своей сути являют разными отражениями одного и того же процесса декомпенсации высших интеграционных механизмов центральной нервной системы, регулирующих наше положение и перемещение в пространстве. Поэтому, в последние годы с накоплением большего клинического опыта и научных знаний, все вышеуказанные субъективные головокружения было решено отнести к объединенному понятию “постоянное постуральное перцептивное головокружения” (англ. аббревиатура PPPD). Как правило, они носят хронический (свыше 3-х месяцев) постоянный характер, обусловлены и отягощаются определенным, прежде всего вертикальным, положением тела.

Лечение пациентов с постоянными постуральными перцептивными головокружениями должно начинаться с тщательной кропотливой диагностической роли врача-отоневролога и невролога, которые помогут установить первичные объективные причины головокружения, приведшие к вторичным функциональным расстройствам. Именно лечение истинных причин головокружения и реабилитация нарушенной вестибулярной функции может служить залогом успешной общей реабилитации пациента, где помимо собственно медикаментозного лечения, технических средств реабилитации, могут понадобиться определенные виды упражнений, помощь психотерапевта (когнитивная терапия), психиатра или психолога.