Лечение пробок небных миндалин (гланд) 

Почему образуются пробки на небных миндалинах и как лучше их устранить?

Воспалительные заболевания горла относятся к одним из самых распространенных состояний, с которыми детские и взрослые лор-врачи встречаются в свой лечебной практике. Наиболее часто наблюдаются вирусные инфекции, приводящие к фарингиту или тонзиллофарингиту, требующему преимущественно местного и симптоматического лечения. Однако в возрастной группе детей старше 4-х лет все чаще будут  наблюдаться бактериальные причины острого, рецидивирующего или хронического воспаления как самого горла, так и его небных миндалин. Особенно характерны бактериальные инфекции данной локализации в младшем и среднем школьном возрасте до 15 лет.  Многие пациенты повзрослев и окончив школу перестают жаловаться на регулярные воспалительные заболевания горла, но у части взрослых подобные жалобы сохраняются. Среди таких пациентов нередко встречаются те, которых беспокоит преимущественно одна основная жалоба - частое образование т.н. "пробок" на небных миндалинах. Из рассказов пациентов следует, что они ранее перенесли с разной частотой ангины или сильные фарингиты, либо же, напротив, не имели каких-либо отчетливых воспалительных заболеваний горла. В какой-то период времени у них начинают появляться ощущения постороннего инородного тела в горле, возможный дискомфорт, неприятный запах изо рта, при самостоятельном осмотре горла отмечается образование налетов, "комочков" или "пробок" на небных миндалинах. Как правило, пациенты пытаются самостоятельно их удалить: интенсивно поласкают горло, выдавливают эти "пробки" из небных миндалин при помощи ватных палочек, шпателя, обычной ложки и т.д. Несмотря на эти усилия, пробки на гландах образуются снова и снова. У части пациентов отмечаются периодические либо постоянные боли или ощущение кома в горле, болезненность и увеличение лимфоузлов на шее. Кто-то замечает увеличение количества пробок на миндалинах после простудных заболеваний, употребления сладкой или молочной пищи. 
Часто повторяющиеся либо безуспешные попытки избавиться от пробок приводят пациента на прием к лор-врачу или терапевту. В этом случае задача медицинского работника заключается в информировании пациента о причинах его жалоб, уточнении всех сопутствующих обстоятельств и разработке правильной и эффективной тактики лечения для устранения пробок на небных миндалинах и профилактики их появления.
Прежде всего необходимо объяснить пациенту, что пробки на миндалинах являются не самостоятельным заболеванием, а одним из проявлений более глубоких структурных и функциональных изменений, которые происходят в небных миндалинах в связи с развитием в них хронического инфекционного воспаления.
В основе образования пробок на гландах лежит особенность их строения, которая заключается в хорошо развитой системе углублений (ниши или лакуны) на их поверхности, глубоко проникающих внутрь миндалины. С одной стороны это обеспечивает большую контактную поверхность для эффективной работы местной иммунной системы миндалин. С другой стороны - при развитии длительного воспаления, приводящего в итоге к рубцовой структурной перестройке тканей, лакуны деформируются, просвет их сужается. Это ведет к нарушению дренажа и самостоятельного очищения лакун при жевании и глотании, фрагменты пищи фактически надолго задерживаются в просвете лакун на дни и недели, становясь питательной средой для бактерий. Отсюда следует другой предрасполагающий фактор - наличие болезнетворных микроорганизмов на поверхности и в просвете лакун небных миндалин, которые оседают на фрагментах пищи, образуя вокруг них плотный конгломерат, куда устремляются защитные клетки местной иммунной системы - лейкоциты. Постепенно мелкий конгломерат "пища-бактерии-лейкоциты" увеличивается, уплотняется, заполняет весь просвет лакуны небной миндалины и начинает выступать из ее просвета на видимой нам при осмотре горла поверхности. Большое скопление бактерий и лейкоцитов вызывает воспалительную реакцию, которая проявляется ощущением местного дискомфорта, першения, чувством инородного тела, также возможно развитие общей воспалительной реакции с недомоганием, повышенной утомляемостью, небольшим стойким повышением температуры тела.
Понимание механизма и предрасполагающих причин для развития пробок на небных миндалинах позволяет предложить правильную тактику лечения.
Прежде всего, следует выяснить все обстоятельства развития стойкой инфекции в горле: выполнить мазок на микрофлору и чувствительность с целью подбора местного и общего антибактериального и антисептического лечения, а также для разработки мер по профилактики рецидивов инфекции. Необходимо установить все сопутствующие и предрасполагающие факторы, способствующие или отягчающие локальные воспалительные процессы в горле: состояние иммунитета, наличие сопутствующих аутоиммунных заболеваний или осложнений, функциональное состояние сердца, почек, сосудов, суставов, как органов-мишеней для осложненных хронических инфекций в горле и т.д.
Лор-врачу следует оценить функциональное состояние самих небных миндалин с целью принять решение о возможности более щадящего органосберегающего лечения. В противном случае, если имеются серьезные предпосылки или последствия течения хронической инфекции в горле, ставится вопрос об удалении небных миндалин (тонзиллэктомия), когда сам вопрос лечения "пробок небных миндалин" будет исчерпан. В случае же возможного сохранения небных миндалин и отказа от тонзиллэктомии необходимо разработать тактику эффективного местного и общего лечения для достижения стойкого эффекта.


Лечение должно включать в себя несколько моментов:

  1. Необходимо устранить хроническую бактериальную инфекцию, которая лежит в основе воспаления и структурных изменений небных миндалин. Для этого используется информация, полученная по результатам проведенного микробиологического обследования (мазка). На основании полученной чувствительности к антибактериальным препаратам подбираются эффективные местные антибиотики и/или антисептики, которые применяют в виде орошения (полоскания) горла, в виде спреев или в качестве растворов для промывания лакун небных миндалин, проводимой лор-врачом. Как правило, это растворы хлоргексидина, мирамистина, диоксидина, местамидина, или растительного происхождения - хлорофиллипт. Полученные данные используются также для проведения профилактики. Пациенту могут рекомендоваться местные аппликации на небные миндалины растворов или гелей, содержащих бактериофаги, в том числе с применением ультразвукового метода на аппарате "Тонзиллор" или аналогичных.

  2. Все вышеописанные подходы оказывают свой лечебный эффект, но он у большинства пациентов носит временный характер и в дальнейшем наблюдается тенденция к рецидивам образования новых пробок на гландах, так как структурные изменения поверхности небных миндалин сохраняются. Это способствует вновь скоплению мелких фрагментов пищи в деформированных и извитых просветах лакун с повторным образованием вокруг них конгломератов бактерий и лейкоцитов. Поэтому в настоящее время данные методы следует рассматривать как подготовительный этап к выполнению более эффективного и дающего значительно более стойкий эффект лечению, направленному на полную облитерацию (закрытие) просвета лакун миндалин. Эта процедура носит название "лакунотомия" или "криптолизис", с ее помощью удается устранить механизм возникновения и накопления новых пробок путем направленной деструкции входных каналов лакун миндалин, заканчивающейся их склерозированием. С данной целью применяют хирургический инструмент на основе лазера или радиоволнового излучения, позволяющих  практически точечно оказывать стойкое дозированное воздействие на поверхность миндалины в области лакун. В дальнейшем на этом месте образуется рубцовая ткань, фактически перекрывающая просвет для проникновения вглубь миндалин бактерий и фрагментов пищи. В настоящее время лакунотомия рассматривается как эффективная альтернатива органосохраняющего малоинвазивного вмешательства неоднократному промыванию миндалин или их удалению.

  3. Грамотный эффективный подход к местному лечению пробок небных миндалин позволяет значительно улучшить качество жизни пациентов с этим состоянием. Однако, следует учитывать и общее состояние организма, находящегося под токсической и воспалительной нагрузкой от хронического воспаления в горле. Необходимо принимать в расчет состояние иммунитета, установить риски развития аутоиммунных осложнений и ревматических последствий хронического тонзиллита, лежащего в основе образования казеозных пробок на гландах. По совокупности осмотра пациента и его обследования может понадобиться консультация инфекциониста, ревматолога, стоматолога, иммунолога или других специалистов, назначение противоревматической профилактики и другие лечебные и профилактические мероприятия. Ограниченное лечение одних лишь местных жалоб не может служить залогом стойкого улучшения состояния здоровья и предотвращения осложнений хронических воспалительных заболеваний лимфоидных образований верхних дыхательных путей.